Главная » Предлежание плода


Ведение родов при тазовом предлежании

Акушерство гинекология консультация диагностика

Поиск

Категории раздела

Форма входа

Наш опрос

Партнёры

облако

Добавь в закладки

Статистика

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях

Многочисленные осложнения у плода и матери при родах с тазовыми предлежаниями всегда являлись поводом для дискус­сий о тактике ведения беременности и родоразрешения женщин с данной патологией. Безопасное материнство и ориентация всей акушерской службы на перинатальную охрану плода при­вели к тому, что для достижения этих целей родоразрешение при тазовых предлежаниях осуществляется операцией кесарево сечение в 50 - 70% случаев и более. В современном же акушер­стве принято считать, что беременность и роды могут протекать физиологически и заканчиваться родоразрешением через есте­ственные родовые пути.

Ведение беременных женщин с тазовыми предлежа­ниями наряду с соблюдением традиционных принципов опти­мальной диспансеризации имеет, ряд особенностей. Женщина приходит на прием 1 раз в неделю, при необходимости - чаще. Заслуживают внимания и рекомендуются с целью перевода та­зовых предлежаний в головные различные комплексы гимнасти­ческих упражнений. Обучение проводит акушерка. Ти­пичным является следующий прием: беременная женщина ле­жит в кровати по 10 мин сначала на боку, одноименном позиции плода, затем на другом. Это упражнение повторяется 3-4 раза в течение дня в 30 - 34 недели беременности. Нецелесообразна такая гимнастика при аномалиях развития и опухолях матки» предлежаний плаценты. Если плод повернулся на головку, не­обходимо ношение бандажа (дородового пояса) до родов.

Беременные женщины с тазовыми предлежаниями плода должны быть заблаговременно госпитализированы для родоразрешения (за 10 - 15 дней). Им показаны во время беременности более частые кардиомониторные, гистерокардиографические, ультразвуковые и другие исследования по пренатальной оценке состояния плода.

Ведение родов при тазовых предлежаниях осуществ­ляется согласно плану, составленному в течение беременности. При этом учитываются все данные обследования беременной (состояние женщины и плода), на основании которых принима­ется решение о ведении родов через естественные родовые пути или о родоразрешении операцией кесарево сечение в плановом порядке.

Показаниями к плановому кесареву сечению при тазовых предлежаниях служат: сужение таза, крупный плод (более 4000 г), возраст первородящих старше 30 лет, операции на матке в прошлом, отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, роды, осложненные слабостью родовых сил, кровотечением), неготовность к родам и отсутствие эффек­та от родовозбуждения, экстрагенитальная патология, тяжелые гестозы беременных, тазовое предлежание первого плода при многоплодии, аномалии развития, опухоли матки, предлежание плаценты, плацентарная недостаточность и задержка развития плода, невынашивание (с массой плода до 2000 г) и перенаши­вание беременности; учитывается также пол плода (считается, что у мальчиков образование родовой опухоли в области поло­вых органов может отрицательно повлиять на генеративную функцию).

Роды при тазовых предлежаниях следует вести под постоян­ным контролем за состоянием плода и развитием родовой дея­тельности. Возникновение слабости родовых сил или гипоксии плода может быть основанием для изменения тактики ведения родов и кесарева сечения в экстренном порядке. Рекомендуется проводить профилактику гипоксии плода (оксигенотерапия, введение глюкозы, кордиамина, сигетина, витаминов) и слабо­сти родовых сил (назначение окситоцина, простагландинов и др.). Для профилактики раннего излития околоплодной жидко­сти и выпадения петель пуповины рекомендуется постельный режим в родах. В периоде изгнания для предупреждения спазма шейки матки на фоне введения утеротоников целесообразно применение спазмолитических средств (растворы папаверина 1 мл или но-шпы 2% - 2 мл).

Ведение третьего периода родов при тазовых предлежаниях подобно таковому при головных.

Частые осложнения впослеродовом периоде связа­ны с затяжными родами, длительным безводным периодом, ин­фицированием, более частыми повреждениями родовых путей. Новорожденные нуждаются в тщательном наблюдении и уходе.

Акушерство гинекология консультация диагностика

Поиск

Категории раздела

Форма входа

Наш опрос

Партнёры

облако

Добавь в закладки

Статистика

Алгоритм родов при тазовом предлежании.

032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

080.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

064.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания

Тактика ведения родов

  • Ведение родов через естественные родовые пути
  • Родоразрешение путем операции кесарева сечения

Для определения тактики родов необходима дородовая госпитализация в 39 недель. Проводится обследование беременной :

- оценка костного таза

- оценка готовности родовых путей

- консультация смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии, требующей выключения потуг;

УЗИ обследование плода.

-наличие и степень разгибания головки плода

Показания для операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода во время беременности

  • Предполагаемая масса плода 3600 гр. и более
  • Беременность после ЭКО
  • Рубец на матке
  • Узкий таз
  • Разгибание головки плода III степени по УЗИ ( чрезмерное разгибание головки -угол между затылочной костью и позвоночником меньше 90 градусов)
  • Признаки внутриутробной гипоксии плода
  • Гемолитической болезни плода.
  • Возраст первородящей 30 лет и старше
  • Отягощенный акушерский анамнез: неблагоприятный перинатальный исход в предыдущих родах, материнский травматизм (разрыв промежности III. разрыв лонного сочленения.)
  • Отсутствие готовности организма к родам при доношенной беременности и тенденция к перенашиванию
  • Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг
  • Категорический отказ пациентки от родов через естественные родовые пути (в письменном виде)

Показания для экстренной операции кесарева сеченияв родах при тазовом предлежании

  • преждевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки
  • ножное предлежание плода
  • аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация)
  • признаки гипоксии плода по данным КТГ
  • предлежание или выпадение петель пуповины
  • выпадение ножки плода в первом периоде родов
  • недоношенность и предполагаемый вес плода менее 2500 гр. при отсутствии активной родовой деятельности.
    1. Роды ведутся под постоянным кардиомониторным наблюдением

В потугах сердцебиение выслушивается после каждой потуги.*

    1. Предпочтительней постельный режим роженицы, с целью профилактики выпадения петель пуповины и мелких частей плода.
    2. По необходимости проводится обезболивание родов.
    3. Второй период родов ведется с венозным доступом. С целью профилактики слабости потуг показано в/в капельное введение окситоцина 5 ЕД на 400 мл физ. раствора внутривенно капельно в конце 1 периода родов.
    4. Роды принимает врач, ассистирует второй врач и акушерка.
    5. При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию у первородящих и при ригидности промежности.
    6. В момент прорезывания ягодиц для предупреждения спазма шейки матки следует ввести атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/в струйно на физ. растворе(или папаверина гидрохлорид 2,0% - 2,0мл или но-шпа 2мл)
    7. В родах оказывается пособие по Цовьянову.

Потягивание за ножку или паховый сгиб во время родов в тазовом предлежании противопоказано.

Осложнения воII периоде родов

· Затрудненное выведение последующей головки.

При запрокидывании ручек применяются приемы для освобождения ручек.

- Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера – правую ручку правой, левую ручку – левой.

- Первой всегда освобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности

- Вторую ручку, если она не родилась самостоятельно, тоже освобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°.

При освобождении ручек надо помнить о следующих опасных моментах:

· круговой обхват ручки большим и указательным пальцем часто ведет к перелому ручки, поэтому при освобождении ручек никогда не следует вводить большой палец во влагалище

· низведение ручки книзу не по личику и грудке, а через затылок, вдоль по спинке книзу обычно приводит к тяжелым переломам.

При выведении последующей головки применяется метод Морисо-Левре-Ляшапель.

Туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая её; вторую руку располагают на плечиках плода, II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Если головка находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. При фиксировании подзатылочной ямки под нижним краем лобковой дуги, туловище приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели появляется подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению, головки оказывая на неё давление сверху через брюшную стенку.

Грубые манипуляции во время оказания пособия при выведении головки могут привести к травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

· При замедленном изгнании плода(после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2-3 минут) оказывается ручное пособие при тазовом предлежании, не дожидаясь появления признаков острой гипоксии плода. Ручное пособие оказывается без наркоза.

· При острой гипоксии плода, слабости потуг, отсутствии условии для операции кесарево сечение, при тяжелом состоянии роженицы прибегают к операции экстракции плода за тазовый конец. Данная операция является крайне травматичной для плода.

* В I периоде родов нормальной базальной частотой сердечных сокращений является до 160-170 уд /мин. во II периоде родов - до 180 уд/мин.

Нормой также считается сочетание акцелераций с кратковременными децелерациями до 110-120 уд в мин и ранние децелерации до 80 ударов в мин во II периоде родов.

Ведение II периода при тазовом предлежании

Во II периоде родов необходимо применять внутривенное введение окситоцина капельно, начиная с 8 капель/мин, увеличивая каждые 5-10 мин до 12-16 капель, но не свыше 40 капель в минуту. В конце II периода родов для профилактики спастического сокращения зева матки одновременно с сокращающими матку средствами следует внутримышечно ввести спазмолитики (раствор ганглерона 1,5 % - 2 мл, но-шпа - 2-4 мл стандартного раствора или раствор атропина сульфата 0,1 % - 1 мл). Опыт показывает, что при усилении родовой деятельности окситоцином в периоде изгнания показания к экстракции возникают крайне редко, так же как и наблюдавшееся ранее осложнение - запрокидывание ручек.

Наиболее благоприятно для плода ведение родов по методу Н. А. Цовьянова (за рубежом по методу Брахта). Не описывая этот метод, а также классическое ручное пособие, которые подробно изложены в специальных руководствах, рекомендуем использование методики освобождения плечиков и ручек по Мюллеру в нашей модификации:

Первый вариант применяют с момента рождения нижнего угла передней лопатки, когда акушер, не изменяя положения рук, оттягивает туловище ребенка сильно книзу, вследствие чего переднее плечико плода подходит под симфиз. Передняя ручка рождается при этом самопроизвольно, или ее можно легко вывести. Затем туловище отклоняют кверху (кпереди), благодаря чему освобождается заднее плечико с задней ручкой.

Второй вариант: туловище плода отклоняют кпереди (кверху), и II и III пальцы правой руки акушера (при 1-й позиции плода) или левой руки (при 2-й позиции) проводят последовательно по плечу, локтевому сгибу и предплечью задней ручки. Последнюю освобождают обычным «умывательным» движением и выводят. Как только задняя ручка выведена, туловище плода отводят книзу (кзади) той же «наружной» рукой; «умывательным» движением той же «внутренней» рукой из-под лона выводят переднюю ручку. Таким образом, освобождение и выведение ручек плода при тазовом предлежании может быть выполнено без наружного поворота вокруг продольной оси таза на 180. Отпадает также необходимость поочередного введения рук хирурга во влагалище. Важно и то, что ручное пособие производят одной «внутренней» рукой, т. е. акушер не должен менять руку при освобождении «передней» и «задней» ручек плода.

В отношении 4-го момента - рождения последующей головки при различного рода затруднениях - она может быть выведена одним из многочисленных способов, при этом наиболее физиологичным и удобным и наименее опасным как для роженицы, так и для плода надо признать метод Морисо-Левре (подробно описан в учебниках по оперативному акушерству). При данном методе выведения головки тракции необходимо производить «внутренней» рукой по направлению оси родового канала косо кпереди (кверху). В момент выведения головки плода необходимо производить бережное надавливание кистью руки на головку со стороны живота роженицы.

Рекомендуем обратить внимание на новую методику сгибания последующей головки при рождении плода в тазовом предлежании по Myers.

Как известно, одним из важных моментов при ведении родов в тазовом предлежании плода является предупреждение разгибания последующей головки. В настоящее время наиболее широкое распространение получили методика Морисо (1664) - Смелли-Вейта (1906) и наложение щипцов Пайпера (за рубежом) как при влагалищных родах, так и при абдоминальном родоразрешении.

Новая модификация сгибания головки плода при ведении родов в тазовом предлежании плода: после появления ручек туловище плода располагают на ладони левой руки акушера, как при классическом методе. Указательный и средний пальцы этой руки располагают на верхней челюсти плода по обе стороны от носа. Ладонь правой руки акушера находится на уровне плечевого пояса плода, указательный и средний пальцы вводят максимально глубоко вдоль позвоночника, что позволяет у недоношенных плодов достичь затылочного бугра. Во время потуги сочетанное движение пальцев акушера позволяет произвести необходимую степень сгибания головки плода.

При затруднениях рождения головки рекомендуется следующий метод. После поворота туловища плода спиной к левому бедру матери и рождения передней ручки (при 1 позиции) следует поворачивать плод не к лону, как рекомендует Н. А. Цовьянов, а к противоположному бедру роженицы, к ее паху (к правому при 1 позиции), а затем уже к лону. Благодаря этому повороту вслед за родившейся задней (в данном случае правой) ручкой головка сама поворачивается в прямой размер и рождается без затруднений.

В случае ножного (полного или неполного) предлежания целесообразна операция кольпейриза - введение во влагалище резинового баллона - кольпейринтера, наполненного стерильным изотоническим растворам натрия хлорида. Наиболее физиологичным следует считать применение операции кольпейриза переменной емкости, т. е. по типу сообщающихся сосудов (по методике Собестианского-Старовойтова). При этом компенсационный резервуар должен помещаться на 100 см выше уровня кровати роженицы.

Операция кольпейриза показана только при консервативном ведении родов, наличии целого плодного пузыря, небольших размерах плода и достаточной родовой деятельности и противопоказана при выпадении петли пуповины.

За рубежом для рождения тела плода применяются три метода:

  1. Общая экстракция плода за тазовый конец, при которой одну, а затем обе нижние конечности захватывают и используют буквально для извлечения плода из матки, является наиболее опасным способом (!) обычных родов при ягодичном предлежании.
  2. Спонтанные роды плода целиком, без применения ручных приемов - второй по степени опасности способ.
  3. Искусственные роды, при которых плод рождается спонтанно до уровня пупка, а затем производят его экстракцию. Это наименее опасный (!) способ родов.

Таким образом, к повреждению плода во время родов при тазовом предлежании предрасполагают следующие факторы:

  • повышенная вероятность выпадения пуповины;
  • сдавление пуповины в I периоде родов;
  • повышенная вероятность преждевременной отслойки плаценты;
  • ущемление головки плода в зеве матки;
  • повреждение головки и шеи плода при быстром прохождении через родовые пути;
  • повреждение головки и шеи плода в результате выбранного способа ведения родов;
  • запрокидывание ручек плода за головку, которое может наблюдаться часто, увеличивает вероятность повреждения нервов.

Источники: http://akushergynekolog.ru/load/akusherstvo/tazovoe_predlezhanie/vedenie_beremennosti_i_rodov_pri_tazovykh_predlezhanijakh/18-1-0-152, http://akushergynekolog.ru/load/akusherstvo/tazovoe_predlezhanie/algoritm_rodov_pri_tazovom_predlezhanii/18-1-0-263, http://m.ilive.com.ua/family/vedenie-ii-perioda-pri-tazovom-predlezhanii_68837i15859.html

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

МЕНЮ

Избранные статьи

Расчет беременности декретный отпуск

Рождение ребёнка – это далее...

Положительные тесты беременность форум

Когда забеременела, первые разы тест далее...

Крем от растяжек после беременности отзывы

Всегда считала, что растяжки на далее...

Женщина после 40 лет роды

Как забеременеть после 40 далее...

Свободный бета хгч ниже нормы

Елена_197726 марта 2010 - далее...

Отслойка плаценты причины поздних

10 октября 2014 | просмотры: 5 далее...

Можно идти первое узи

Беременность для женщины далее...

Беременность 34 35 недель развитие плода

Можно поздравить с наступившей тридцать пятой неделей, далее...


Популярные статьи

Интересно

Подтекание околоплодных вод признаки

Признаки подтекания околоплодных вод Для нормального внутриутробного развития ребенка нужна специальная среда и определенные условия. Эту роль выполняет амниотическая жидкость (околоплодные воды). Они создают оптимальный температурный...


Но шпа при беременности перед родами дозировка

Но-шпа при беременности Но-шпа (более научное название – дротаверин) – один из самых назначаемых и часто используемых медицинских препаратов, в том числе во время беременности....


Мустела 9 месяцев крем от растяжек

Мустела (Mustela) - крем от растяжек двойного действия Линейка французских продуктов Mustela в основном предназначена для ухода за кожей ребенка. Под...