Главная » Пуповина


Выпадение пуповины при родах

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины — это осложнение родов, характеризующееся тем, что при вскрытии плодных оболочек (самопроизвольном или искусственном) пуповина оказывается ниже предлежащей части плода (части плода, находящейся над маточным зевом (выходом из матки)).
О предлежании пуповины говорят в случае, когда при сохранном плодном пузыре самое низкое положение занимает пуповина.
Выпадение пуповины опасно ее сдавлением, охлаждением и высыханием, при этом нарушается кровообращение в сосудах пуповины, и возникает гипоксия (кислородное голодание) плода.

Симптомы выпадения пуповины

Выпадение пуповины выявляется при влагалищном исследовании: во влагалище прощупывается пуповина, имеющая вид гладкого пульсирующего канатика.
В ряде случаев пуповина может выпадать наружу за пределы влагалища.

Причины

При нормальном течении беременности при головном предлежании (расположение плода головкой вниз) плод фиксируется головкой (ее затылочной частью) в плоскости входа в малый таз – так образуется разобщение передних и задних околоплодных вод (жидкость, окружающая плод в полости матки). В случае, когда предлежащая часть (та часть плода, которая находится снизу – в области входа в малый таз) не заполняет вход в малый таз, создается ситуация, благоприятствующая выпадению пуповины.

Основные факторы риска:
  • преждевременные роды (роды на сроке 28-37 недель);
  • многоводие (увеличение объема околоплодных вод);
  • неправильное положение плода (поперечное, косое);
  • длинная пуповина (пуповина длиной более 70 см).
Дополнительные факторы риска:
  • амниотомия (рассечение плодных оболочек) при нефиксированной в малом тазу головке;
  • задний вид плода (положение плода спинкой кзади);
  • многоплодная беременность (наличие в полости матки двух и более плодов);
  • аномалии развития матки (двурогая. седловидная матка );
  • анатомически узкий таз (таз, у которого один или несколько размеров которого уменьшен на 1,5 см и более);
  • крупный плод (вес плода более 4 кг);
  • низко расположенная миома матки (доброкачественная опухоль мышечного слоя матки);
  • низкая плацентация (расположение плаценты близко к шейке матки);
  • наружный поворот плода (акушерский прием, направленный на изменение неправильного положения плода);
  • тазовое предлежение (положение плода тазовым концом вниз);
  • плод мужского пола.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

Врач акушер-гинеколог поможет при лечении заболевания

Диагностика

Диагноз выпадения пуповины основывается на обнаружении во влагалище или за его пределами пуповины (после отхождения околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в полости матки)). На ощупь пуповина представляет собой гладкий пульсирующий канатик толщиной примерно с мизинец.
В диагностике выпадения пуповины также имеют значение следующие методы диагностики.
  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб: преждевременные роды (роды на сроке от 28 до 37 недель), излитие околоплодных вод при отсутствии прижатия головки плода к плоскости входа в малый таз.
  • Анализ анамнеза жизни (перенесенные и хронические заболевания, оперативные вмешательства ит.д.).
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, их исходы, особенности течения данной беременности и т.д.).
  • Данные осмотра и акушерских измерений: выявление анатомически узкого таза (таза, один или несколько размеров которого уменьшены по сравнению с нормой на 1,5 см и более), задний вид плода (расположение плода спинкой кзади).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет обнаружить:
  • предлежание пуповины (расположение пуповины над выходом из полости матки);
  • многоводие (повышенный объем околоплодных вод);
  • неправильное положение плода (косое, поперечное);
  • признаки длинной пуповины (выявляется множество петель пуповины);
  • низкое расположение плаценты (плацента расположена близко к внутреннему зеву матки (к выходу из матки));
  • крупный плод (плод массой 4 кг и более);
  • многоплодную беременность (наличие в матке более одного плода).

Лечение выпадения пуповины

Выявление выпадения пуповины требует срочного оперативного родоразрешения (операции кесарева сечения ).
До начала операции следует провести ряд мероприятий:
  • беременная принимает лечебно-профилактическую позу — коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточную позу между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом);
  • ослабление сдавливания пуповины в схватках (проводится ручным способом при введении руки во влагалище роженицы);
  • если пуповина выпала за пределы влагалища, необходимо укрыть ее теплой пеленкой для защиты от охлаждения;
  • кардиотокографи (исследование проводится для регистрации сердечной деятельности плода, являющейся показателем развития его гипоксии (кислородного голодания)).
Если предлежание тазовое (плод расположен вниз тазовым концом) и родовая деятельность хорошая (схватки достаточной интенсивности, частоты и продолжительности), опасного сдавления пуповины обычно не происходит, поэтому родоразрешение проводят естественным путем.

Осложнения и последствия

  • Острая гипоксия (кислородное голодание) плода.
  • Инфицирование плода и развитие хориоамнионита (воспаления плодных оболочек) при поперечном положении плода.
  • Гибель плода.

Профилактика выпадения пуповины

Основой профилактики выпадения пуповины является своевременное выявление предлежания пуповины (расположения пуповины над маточным зевом (выходом из полости матки)) и выбор адекватной тактики ведения родов:
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) — проводится при неправильном положении плода (поперечном, косом, тазовом) или при отсутствии фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. Исследование позволяет выявить предлежание пуповины;
  • при выявлении или подозрении на предлежание пуповины амниотомию (вскрытие плодных оболочек) не производят. Роженица занимает коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточное положение между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом) – это помогает предотвратить сдавление пуповины и в ряде случаев приводит к устранению аномального положения пуповины;
  • если предлежание пуповины сохраняется, показано кесарево сечение (хирургическое родоразрешение).
Кроме того, значение имеет:
  • своевременная постановка беременной на учет в женскую консультацию (до 12-ой недели беременности);
  • своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
  • регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
  • адекватное ведение родов: отказ от ранней амниотомии (при высоком положении головки), соблюдение особых правил амниотомии при многоводии (увеличении объема околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в матке)).
  • Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э. К Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой – ГЭОТАР- Медиа, 2009 г.
  • Акушерство / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер — ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ. КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Выпадение пуповины — при вскрытии плодного пузыря (самопроизвольном или искусственном) пуповина определяется ниже предлежащей части плода, предлежание пуповины — пуповина определяется ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре.

КОД ПО МКБ-10
O69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины.
P02 Поражения плода и новорождённого, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота предлежания пуповины, согласно большинству авторов, составляет 0,6% от всех родов, частота выпадения пуповины в родах равна 0,14–0,4%. ПС при выпадении пуповины достигает 4–16%.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ЭТИОЛОГИЯ

Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, при длинной пуповине. Это осложнение наблюдается, когда предлежащая часть не заполняет собой вход в малый таз, не образуется пояс прилегания и поэтому не происходит разобщения передних и задних ОВ.

В нормальных условиях согнутая головка плода фиксируется малым сегментом в плоскости входа в малый таз за несколько недель до родов (у первородящих) или непосредственно перед родами и в начале I периода родов (у повторнородящих). Это и препятствует формированию предлежания и выпадения пуповины. Другие факторы риска:

·амниотомия при нефиксированной головке (многоводие);
·задний вид плода;
·многоплодная беременность;
·высокий паритет (venter propendens);
·анатомически суженный таз;
·крупный плод;
·миома матки с низкой локализацией узла;
·низкое прикрепление плаценты;
·наружный поворот плода;
·тазовое предлежание;
·мужской пол плода.

ПАТОГЕНЕЗ

При сдавлении пуповины между предлежащей частью и стенками таза быстро развивается острая гипоксия плода.
Охлаждение, высыхание выпавшей пуповины и грубые манипуляции с ней (попытка вправления) могут вызвать спазм пупочных сосудов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Неправильное положение плода в матке или отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз перед родами служат показанием к дополнительному УЗИ для исключения предлежания пуповины.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При влагалищном исследовании в случае предлежания пуповины при целом плодном пузыре предлежащую петлю пуповины можно прощупать в виде извитого гладкого, скользкого канатика, толщиной приблизительно с мизинец, дающего ощущение пульсации. При излившихся водах распознать выпавшую петлю ещё легче — она располагается во влагалище или вне его. При головке, находящейся высоко над входом в малый таз, указанное образование (пуповина) может легко «дрейфовать» и уходить от пальцев исследователя. При влагалищном исследовании в случае выпадения пуповины следует определить раскрытие маточного зева и высоту стояния предлежащей части, так как от этого зависит дальнейшая тактика родоразрешения.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предлежание пуповины легко можно выявить антенатально при УЗИ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз при УЗИ следует проводить с другим менее частым, но более опасным для плода состоянием — оболочечное прикрепление пуповины при локализации сосудов пуповины в оболочках по нижнему полюсу плодного яйца.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При экстренном родоразрешении по поводу выпадения пуповины желательно присутствие неонатолога и анестезиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 40 нед. Многоводие. Амниотомия. Выпадение пуповины. Острая гипоксия плода.

ЛЕЧЕНИЕ

При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии. Для снижения риска сдавления пуповины роженицу просят лежать в так называемой «позе крокодила» (положение Симса). При этом таз женщины несколько возвышен за счёт подложенной подушки или валика. Можно также по-просить роженицу принять коленно- локтевое положение с опущенным на кровать плечевым поясом и, наоборот, максимально приподнятым тазом. В ряде случаев такая поза женщины может способствовать устранению предлежания пуповины. При персистировании предлежания пуповины единственный метод лечения — КС. После постановки диагноза выпадения пуповины до проведения КС применяют наполнение мочевого пузыря жидкостью (около 500 мл). Это способствует «отдавливанию» предлежащей части от стенок таза. Именно из-за потенциальной возможности выпадения пуповины излитие вод служит показанием для обязательного незамедлительного влагалищного исследования. Следует следить за ЧСС плода. В целом, тактика дальнейших действий при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в комплекс основных действий: незамедлительно подготовить всё необходимое к экстренному родоразрешению.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Экстренное оперативное родоразрешение при живом плоде.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Дородовая госпитализация при наличии большинства перечисленных факторов риска. При выпадении пуповины и при излитии вод — экстренная госпитализация.

Лечение во время беременности и в I периоде родов

Сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) первоочередная задача — перевести женщину в соответствующую позу (см. выше). Приподнять ножной конец кровати. Акушерке следует ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до тех пор, пока операционная бригада не подготовится к вмешательству. При пролабировании петли пуповины за пределы вульварного кольца полезно обернуть пуповину сложенной в несколько раз пелёнкой (профилактика охлаждения пуповины). Если это не удаётся с первой попытки, от дальнейших попыток вправления пуповины лучше отказаться.

Если до этого проводили родостимуляцию, её следует немедленно прекратить. Можно применять ингаляцию кислорода со скоростью 4 л/мин.

Тактика ведения во II периоде родов

КС более предпочтительно даже во II периоде родов при высоком расположении головки. При тазовом предлежании и хорошей родовой деятельности роды проводят через естественные родовые пути.

ПРОФИЛАКТИКА

В родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил:
·вскрывать эксцентрично;
·вскрывать вне схватки;
·перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод;
·женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмётся плотно ко входу в малый таз.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

·При наличии многих из перечисленных факторов риска (особенно многоводия) показана дородовая госпитализация.
·При излитии ОВ в домашних условиях необходимо как можно скорее оказаться в стационаре для исключения выпадения пуповины.
·При подписании информированного согласия супружеской парой перед родами их следует подробно информировать о том, что в акушерстве бывают непредсказуемые экстренные ситуации, к числу которых относится и выпадение пуповины.

ПРОГНОЗ

Перинатальный исход потенциально хуже при головном предлежании в сравнении с тазовым, так как плотная головка сильнее придавливает пуповину к костям таза, чем ягодицы.

К рождению нашего первого сыночка мы были полностью готовы, по крайней мере, нам так казалось. Совместное посещение школы будущих родителей, здоровое питание, аквааэробика дважды в неделю, четкое выполнение всех врачебных рекомендаций – ну разве есть еще где-нибудь на свете более достойные родители?

Проснулась я ночью от боли внизу живота. В том, что начались роды, не было сомнений, ведь и срок уже соответствовал, и схватки с каждой минутой нарастали. Четкое следование ранее намеченному плану, никакой паники. По приезду в роддом меня, как и полагается, осмотрел дежурный врач. Раскрытие маточного зева было хорошее, предложили провести необходимую процедуру - прокол плодного пузыря. А дальше начался настоящий кошмар, все как в тумане: суматоха в палате, обеспокоенный медперсонал, поездка на каталке в операционную. Кто бы мог подумать, что при отхождении околоплодных вод выпадут петли пуповины? Сердечко нашего крохи начало страдать, возникла необходимость в проведении срочной операции кесарево сечение. Нам очень повезло, ведь все обошлось, и сынишка родился абсолютно здоровым.

Выпадение петель пуповины – одно из самых непредсказуемых явлений в акушерстве. Почему петли пуповины могут выпасть и как предотвратить развитие этого опасного состояния?

Почему происходит выпадение петель пуповины? Неутешительные факты.

Согласно статистике, роды осложняются выпадением петель пуповины в одном из 1500 случаев, что составляет менее 0,1%. Патология чаще наблюдается у повторнородящих, что связано с особенностями родовой деятельности и созреванием родовых путей (головка плода при повторных родах фиксируется над входом в малый таз несколько позже). Кроме того, вероятность выпадения петель пуповины несколько выше при головном предлежании плода (более 50%), по сравнению с тазовым (менее 30%). При поперечном положении плода в матке выпадение петель пуповины встречается реже всего. Более чем в 50% случаев явление обусловлено длиной пуповины более 60см.

Выпавшая пуповина – состояние, которое представляет большую угрозу для жизни плода, поэтому требует неотложной медицинской помощи. Петли пуповины выпадают в том случае, если между плодом и маткой образуется дополнительное пространство в области входа в малый таз. Если пуповина длинная или плацента прикреплена слишком низко, петли пуповины опускаются в это пространство.

ВАЖНО! При наличии петель пуповины впереди предлежащей части и целом плодном пузыре, говорят о ее предлежании. Выпадению петель пуповины предшествует разрыв плодного пузыря и отхождение вод.

Пуповина может выпасть во время родов при:

  • неправильном предлежании плода (поперечное, косое);
  • ягодичном предлежании;
  • низком прикреплении плаценты;
  • многоплодной беременности;
  • раннем излитии околоплодных вод;
  • многоводии;
  • узком тазе;
  • разгибательных предлежаниях (неправильное вставление головки либо тазового конца плода в плоскость входа в малый таз).
Признаки выпадения петель пуповины. Как заподозрить неладное?

Выпадение петель пуповины обычно происходит во время отхождения околоплодных вод. Вместе с пуповиной из матки могут выпасть предлежащие мелкие части (ручки, ножки), что чаще всего наблюдается при поперечном положении плода. При выслушивании сердцебиения плода сразу после излития вод отмечается его резкое ухудшение, что указывает на сдавление петель головкой или тазовым концом.

ВАЖНО! При сдавлении пуповины предлежащей частью происходит нарушение кровотока, что приводит к развитию острой гипоксии у плода. Спонтанно протекающие роды вне медицинского учреждения, которые сопровождаются выпадением пуповины, практически в 90% случаев заканчиваются гибелью плода.

Действия врача: во время акушерского осмотра определить выпадение петель пуповины, оценить наличие пульсации сосудов. Если пуповина пульсирует, значит, кровообращение не нарушено и плод еще жив. Осмотр необходимо проводить в промежутках между схватками.

Пуповина – шнуровидное образование диаметром около 2 см, наощупь упругое, в виде «канатика». Включает в себя артерии, вены, желточный проток и арахус – временный проток между плацентой и мочевым пузырем.

Итак, основные признаки выпадения пуповины:

  • ухудшение сердцебиения плода связанное с отхождением околоплодных вод (100 ударов в минуту и менее);
  • высокое стояние предлежащей части плода;
  • наличие во влагалище выпавших петель пуповины.
Что делать при выпадении петель пуповины?

Женщины, у которых с началом родовой деятельности было диагностировано предлежание петель пуповины, должны находиться под особым наблюдением. В данной ситуации задачей врача является предупреждение преждевременного разрыва плодных оболочек.

ВАЖНО! Предлежание петель пуповины является противопоказанием для проведения амниотомии – инструментального вскрытия плодных оболочек.

Тактика ведения родов при выпадении петель пуповины зависит от степени зрелости родовых путей, а также общего состояния плода. При полном открытии внутреннего зева матки и отсутствии признаков гипоксии, возможны роды через естественные родовые пути, с применением выходных акушерских щипцов при необходимости.

Что делать, если выпали петли пуповины при неполном раскрытии шейки матки и удовлетворительном состоянии ребенка? В такой ситуации врач принимает решение вести наблюдение за роженицей, которая должна принять особую позу: приподнять таз и лечь на тот бок, со стороны которого находится пуповина. При ухудшении состояния плода врач проводит срочную операцию кесарево сечение .

На сегодняшний день такой метод акушерской помощи, как поворот плода на ножку, а также попытки заправить петли пуповины применяются в крайне редких случаях, так как несут большую угрозу жизни ребенка и матери.

Действия роженицы при выпадении петель пуповины.

Отхождение околоплодных вод, после которого появляется ощущение инородного тела во влагалище – тревожный признак, указывающий на вероятность выпадения петель пуповины.

Находясь вне лечебного учреждения, необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь, приняв коленно-локтевую позу (таз должен быть выше туловища).

Чтобы ослабить сдавливание пуповины во время схватки, необходимо ввести во влагалище руку и попытаться оттолкнуть головку плода кверху, удерживая ее в таком положении до приезда в больницу.

Если пуповина находится за пределами влагалища, следует укрыть ее полотенцем или пеленкой, чтобы предотвратить переохлаждение.

Благодаря наличию современных технологий, можно частично определить риск выпадения петель пуповины задолго до родов. Например, при ультразвуковом исследовании во время беременности можно выявить не только предлежание пуповины, но также определить ее длину, обвитие вокруг шеи и другие особенности, от которых будет зависеть дальнейшая врачебная тактика.

Источники: http://lookmedbook.ru/disease/vypadenie-pupoviny, http://www.medsecret.net/akusherstvo/patologicheskie-rody/420-vypadenie-pupoviny-klinika-i-vedenie-rodov, http://nasha-mamochka.ru/index.php/rody/457-vypadenie-petel-pupoviny

Комментариев пока нет!

Ваше имя *
Ваш Email *

Сумма цифр внизу: код подтверждения

МЕНЮ

Избранные статьи

Йога для беременных 2 триместр видео

Беременность – время открытий и новых далее...

Низкое предлежание плода 20

Здравствуйте! Мне 26 лет, вторая далее...

31 Неделя головное предлежание

Многоплодная беременность Медицина, Многоплодная беременность. далее...

Рассчитать срок беременности с учетом цикла

С помощью найдено страниц - далее...

Выпадение стенки матки после родов

Ниже представлена общая справочная информация о заболевании далее...

Развитие плода неделям фото животиков

беременность по неделям далее...

Расчет пособия беременности родам 2013

20 февраля 2013 До 1 января 2013 года женщина далее...

Делать ли узи 6 недель

Наверное нам плохие узисты попались и вдобавок далее...


Популярные статьи

Интересно

Фраутест прокладка подтекание околоплодных вод

FRAUTEST amnio FRAUTEST amnio (Фраутест амнио) - тест-прокладки для определения подтекания околоплодных вод Если вы беременны и у вас вдруг, увеличивается количество выделений из мочеполовых органов...


Отошла пробка роды форум

Отошла пробка? Готовимся к родам! В течение всего периода беременности шейка матки закрыта особой пробкой. Она образуется из сгустившейся цервикальной слизи, постепенно превращающйся в...


Почему нельзя сразу обрезать пуповину

Зачеммедицинесвежая плацента и пуповина наших детей? Как бывший медик, хочу кое что раскрыть. Есть негласное, неофициальное правило вроддомах\БОЛЬницах- перерезать пуповину сразу....